社会保険労務士の小泉正典さんが「今後いかにして、自分や家族を守っていけばいいのか」、主に社会保障の面から知っておくべき重要なお金の話をわかりやすくお伝えする連載の第6回。

 前回に引き続き医療に関する保障制度について、知っておかなければ大きな損をしかねない基本について説明します。フードデリバリーサービスなどの新しい働き方をする人も必見です。



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 生活するうえで、大きな影響がある社会保障が健康保険。前回は、大きな病気やけがで多額の医療費がかかった場合の保障である高額療養費制度について説明しましたが、今回解説するのは仕事中のけがや病気の補償、労災保険についてです。労災保険は、思い違いをしている人もいますので、ここでもう一度、基本を確認しましょう。

■仕事中の病気やけがの治療費を全額補償する労災保険
 
 労災保険は「労働者災害補償保険」の略称で、労働者が働いているうえでのけがや病気、障害、死亡について補償を行う保険制度です。実際に働いている時間はもちろん、通勤途中の事故などでのけがにも適用されます。この「労働者」の適用範囲は広く、一般の社員はもとより契約社員、パート、アルバイトの形態で働く人もすべて対象となります。労働時間の長さや勤務期間に関係なく、雇用されるすべての人が労災保険の対象です。

 労災が適用された場合の治療費は、全額が労災保険の療養補償給付の対象になります。このため原則、自己負担なしで治療を受けることができます(ただし差額ベッド代や自由診療、最先端医療は適用外です)。労災保険は健康保険とはまったく別のもので、国が保険の給付を行います。このため健康保険証での治療は受けることができないのでご注意ください。

 もし、労災対象であるのに、健康保険証を使用して治療を受けてしまった場合は、いったん健康保険組合等に全額返金(納付)を行い、その後、労災保険に治療費請求を行います。手続きが煩雑となり、さらに一時的に治療費の立て替えを行うことになるので、労災の場合はあらかじめ病院でその旨を伝えておいたほうが良いでしょう(労災として認定されなかった場合は、健康保険での治療となります)。

 労災保険を受けたい場合の窓口は健康保険組合などではなく、労働基準監督署になります。実際にけがなどをした場合は事業主経由で労災申請を行いますので、まず、事業主に相談するのが一般的でしょう。

 さらに、治療を受けている病院が「労災保険指定医療機関」の場合は、「療養補償給付たる療養の給付請求書」を提出することで、病院はケガの治療にかかった費用全額を労災保険に直接請求することになり、窓口で医療費を支払うこともありません(※)。
 
 労災保険指定医療機関でない病院の場合は病院の窓口でいったん医療費を支払い、あとで労災保険から還付を受けます。

※通勤中の災害の場合は「療養給付たる療養の給付請求書」を提出。

■働けない間も「休業補償給付」が生活の補償となる

 仕事中や通勤途中にけがをして仕事を休むことになった場合にも補償があります。休業して賃金が支給されていない日が4日以上あれば、休業補償給付(通勤災害の場合は休業給付)が4日目以降から支給されるのです。
 
 給付されるのは、1日当たりの給付基礎日額(※)の60%、さらに休業特別支給金として20%が上乗せされ支払われます。

※原則、けがをしたり病気にかかったりした日以前の3カ月間に支払われた賃金総額÷3カ月間の総日数から出した1日当たりの賃金額。

■通勤中や会社にいる間でも認められないケースとは

 先に言ったように通勤途中の事故などでも労災保険は適用されます。ただし、仕事帰りに飲み会に出かけその帰りに事故にあった場合などは原則労災の適用は難しいといえます。また、通勤電車の中などでトラブルを起こし、けんかをしてけがをした場合なども認められません(病院へ行く、日用品を買う程度であれば、その買い物中などは認められませんが、その後通勤経路に戻った場合以降は通勤災害として認められます)。
 
 昼休みに外でご飯を食べに行ってけがをした場合は、労働基準法で休憩時間は労働者が自由に過ごしていいと定められているため、何か起こっても「私的行為」とみなされることが多いのです。そのため会社施設に欠陥があったなどの場合を除けば、労災が認められないケースが多いようです。

■正確な知識を持って仕事中の病気やけがに対応を

 先述のように労災保険は幅広く適用されます。ただ実際に、労働者の補償についてあまり関心がない事業主の場合、
●労災が適用されるのは正社員だけ
●小さい会社だから労災には加入していない
●この程度のけが・病気は労災の対象じゃない
などと言われる場合もあるかもしれません。
 
 もちろん、労災保険はパート、アルバイトにも問題なく適用できます。「小さい会社だから」というのは何の理由にもならず、たとえ事業主と労働者の2人だけの職場であろうと、事業主には労災保険の加入義務があります。

 また労災保険が適用できるかどうかは会社ではなく、労働基準監督署が判断することです。もちろん「自己負担分は会社が支払うので健康保険を使って」というのもNGです。

■ウイルス禍で注目されたフードデリバリー、事故のときの補償は?

 今回の新型コロナウイルスが広がる状況で、注目されたのがフードデリバリーサービス。デリバリーの大手は、社員やパート、アルバイトのような雇用契約ではなく、配達者個人と業務委託契約を結んでその対価を支払う形態で事業を行っています。

 これは食べ物だけでなくネット通販などの配送業などでも取り入れられている仕事の形態で、働いている人は一般に「プラットフォームワーカー」などと呼ばれ、若い人を中心に「手軽に稼ぎたい」という人が数多く参加しています。
 
 このような働き方の場合、事故を起こしたり巻き込まれたりした場合の補償はどうなるのでしょうか。特にフードデリバリーの場合、自転車などでの路上運転時間が長いので、差し迫った問題になります。

 答えを言えば、このような仕事の形態では労災保険は適用されません。この場合は働いている人は個人事業主にあたります。個人事業主は、その名の通り誰かに雇用されているのではなく自営で仕事をしている人で、個人商店主や作家、プロスポーツ選手などと同じ事業の形態になります。
 
 個人事業主は基本的に労災保険に入ることができません(※)。事故でけがをした場合は、自分の健康保険や民間の事故や傷害保険に頼ることになります。また、休業中の公的な補償もありません。
 
「ちょっとした収入に」と始めた仕事で、多額の医療費を自分で支払うことにもなりかねないので、デリバリー事業などに参加する際は、よく契約の内容を検討してください。たとえばフードデリバリーの大手では、民間の保険会社と契約して、配達者が事故などでけがをした場合に「医療見舞金」として、最大25万円補償するとしているところもあります。

 ただ治療費すべてが原則補償される労災保険とは異なりますので、仕事の内容と収入をしっかり考えることが必要です。
 
※個人タクシーや土木建設業などいわゆる「一人親方」は、労災保険の特別加入の制度を使って労災保険に入ることができます。車やバイクでの運送業も可能です(営業許可が必要な場合もあります)。ただし特別加入する場合は、個人での特別加入保険料の支払いが必要になります。なお、特別加入制度については改正の動きもあるので、その際は改めて解説したいと思います。

 次回も医療に関係した社会保障について、引き続き解説していきたいと思います。

(構成・橋本明)

※本連載シリーズは、手続き内容をわかりやすくお伝えするため、ポイントを絞り編集しています。一部説明を簡略化している点についてはご了承ください。また、2020年7月13日時点での内容となっています。