急性白血病と比較し、病状がゆるやかに進行する慢性白血病だが、中でも慢性骨髄性白血病はかつて移植が必須だった。しかし、近年は新薬の登場で治療の選択肢が増えてきているという。週刊朝日ムック『新「名医」の最新治療2020』でが、慢性白血病の治療法について専門医に話を聞いた。



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 慢性白血病はゆるやかな進行経過をたどる。

 慢性骨髄性白血病と慢性リンパ性白血病に分類される。慢性骨髄性白血病は白血病患者全体の1割程度、慢性リンパ性白血病は日本人では稀な病気だ。高齢者に多い。

 慢性骨髄性白血病は、急性と違い、成熟した白血球を中心に増加するのが特徴だ。90%以上にフィラデルフィア染色体という、染色体異常の結果生じる異常な融合遺伝子が発症の原因だ。

 慢性骨髄性白血病は、発症後5〜6年慢性期が続き、その後6〜9カ月の移行期を経て、急性転化期を迎える。東京女子医科大学病院血液内科教授の田中淳司医師はこう話す。

「慢性骨髄性白血病は、ゆるやかに進行しますが、ひとたび急性転化すると急性白血病よりも抗がん剤の効き目が悪くなります。以前は、ドナーが見つからずに移植ができない場合には、発症から6〜7年で亡くなってしまう病気でした」

 ところが01年、チロシンキナーゼ阻害剤というタイプの薬であるイマチニブの登場で状況は一変する。今では治療開始後の5年生存率が約9割と、早期固形がんのような良好な生命予後を達成している。

■新薬登場により治療選択肢が増えた

「昔は、根治に導くためには、移植が絶対必須でしたが、今や移植をしないでも根治が見込める病気となりました」(田中医師)

 イマチニブは、チロシンキナーゼ阻害剤の第1世代で、その後、第2世代のニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブ、そして第3世代のポナチニブと次々に新しい薬が開発され、治療の選択肢が一気に増えた。最初の治療が奏効しなくても次々と治療をつないでいけるようになったわけだ。

 ただし、チロシンキナーゼ阻害剤は、ずっと飲み続ける必要がある。薬によっては1カ月の薬価が高くつき、医療費が逼迫することになるため、休薬できるタイミングがないかどうかが臨床試験で評価されてきた。都立駒込病院副院長の大橋一輝医師はこう説明する。

「深い寛解(ほぼ根治に近い状態)を2〜3年維持できている症例であれば、そのうちの5割くらいは休薬しても再発しないことがわかってきました。休薬した場合は、少なくとも半年間は毎月来院して遺伝子を調べ、経過観察が必要です。その間、再燃しても、チロシンキナーゼ阻害剤を再開すれば、多くの場合深い効果が見られ、再度休薬することも不可能ではありません」

 慢性骨髄性白血病は、根治する、亡くならない病気となってきた。

 一方、慢性リンパ性白血病は、白血球の一種のリンパ球のうち成熟した小型のBリンパ球が悪性化し、がん化した細胞が無制限に増殖し発症する。完全に根治することは難しいが、長期生存が可能だ。多くはゆるやかに進行するため、無症状の場合は経過観察をする。

 進行期には抗がん剤の多剤併用療法をおこなう。

「近年、再発・難治性の症例について、イブルチニブとベネトクラクスという2剤が使えるようになりました。ベネトクラクスは急性骨髄性白血病にも使えるようになる可能性もあり、抗がん剤治療が困難な高齢者にとっての福音になるかもしれません」(大橋医師)

■高齢の患者にはミニ移植の選択肢も

 白血病は治りやすくなったが、最後の砦となる治療は、やはり造血幹細胞移植だ。移植前処置として化学療法や全身への放射線療法をおこない、その後に健常ドナーから採取しておいた造血幹細胞を点滴投与する。

 移植前処置は、腫瘍細胞をできるだけ減らし、患者自身の免疫細胞を抑制するためにおこなう。患者の免役力を低下させておくと、移植するドナーの細胞を拒絶せずに生着しやすくなるためだ。

「生着すれば血液細胞が作れるように復活しドナーのリンパ球が腫瘍細胞を攻撃する移植片対白血病効果(GVL効果)もあります。けれども生着せずに失敗したり、移植片対宿主病(GVHD)という、移植したドナーの細胞が、他人の体と認識し、正常な細胞や臓器を攻撃してしまう大きな副作用に見舞われることがあります。移植関連合併症によって約2割の患者さんが死亡することもあり細心の注意を要します」(田中医師)

 通常、移植の適応は50歳以下とされるが、それ以上の年齢の場合も、現在ではミニ移植がおこなわれる。ミニ移植は、通常の移植よりも弱い移植前処置をおこなって移植する。

「ミニ移植は、造血の回復が早く、移植関連の合併症も減ります。そのため高齢者や合併症を持つ患者さんに適応できるのです」(同)

 半合致移植という、ドナーの確保が難しい場合におこなわれる移植法もある。移植にはHLA(ヒトがもつ白血球の型)一致が必須だが、その半分の合致でも可能な移植で、家族内ドナーの可能性が高くなる。

「副作用である移植片対宿主病を抑制するために移植直後に免疫抑制剤の投与が必要ですが、治療予後は、通常の移植と遜色なくなってきています」(同)

 さまざまな新薬の登場と、造血幹細胞の進歩により、白血病は死の病ではなくなってきている。

(文・伊波達也)

≪取材協力≫
東京女子医科大学病院 血液内科教授 田中淳司医師
がん・感染症センター 都立駒込病院 副院長 大橋一輝医師

※週刊朝日ムック『新「名医」の最新治療2020』より