くも膜下出血は、その原因の約8割が脳動脈瘤の破裂だ。破裂すると「バットでなぐられたような」激しい頭痛や嘔吐、意識障害などが起きる。出血量が多く重症の場合、救急搬送されてもおよそ3分の1が死亡するという。頭痛はあるが意識障害はない軽症の場合も、動脈瘤の小さな破裂で出血が少量ですんでいるだけというケースもある。



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 くも膜下出血では、脳動脈瘤の再破裂による大出血が命取りだ。大出血の前に治療できるかどうかが鍵という。武蔵野赤十字病院脳神経外科部長の玉置正史医師は次のように話す。

「とくに発症から24時間をピークに再破裂のリスクが高いです。自力で来院できるような軽症の人でも、くも膜下出血の診断がついたら、脳血管の精査をして動脈瘤が見つかれば、再破裂を防ぐため、速やかに血圧や呼吸を管理し鎮静麻酔管理下にします。それから必要な治療をおこないます」

 くも膜下出血を疑う症状がみられたら、家族や本人はその場でどんな対応をとるべきだろうか。横浜新都市脳神経外科病院院長の森本将史医師はこう説明する。

「大出血を引き起こす再破裂を防ぐには、血圧を上げないことです。救急車を呼んで病院に着くまでの間、できればからだを横に寝かせて、ベルトや衣服をゆるめます。病院からも、搬送する救急隊員には血圧を上げないために、急停止や急発進はしないで搬送してもらうようお願いしています」

 救急車が病院に到着したら、短時間で頭部の出血状況を確認できるCTで迅速に診断をつける。くも膜下出血の診断がついたら、すぐに全身麻酔をかけて鎮静化し、嘔吐などで血圧が上がらないようにするという。

■血管内治療なら高齢者でも可能

 くも膜下出血の急性期の治療には、頭を開いておこなう開頭術とカテーテルによる血管内治療の2種類がある。「開頭クリッピング術」と呼ばれる開頭術では、頭部を切開して脳動脈瘤の根っこ部分を金属のクリップで挟み、動脈瘤内に血流が入らないようにして再破裂を防ぐ。治療法として確立されており、「根治性」という意味でも確実性が高い。治療後もクリップはからだに残るが、からだに影響のないチタン製などで問題はない。

 そして近年、急速に比重が高まっているのが血管内治療だ。太ももの付け根などにある太い血管からカテーテルを通し、動脈瘤の中に極細のコイルをくるくると詰めていく「コイル塞栓術」と呼ばれる治療がある。頭を切開しないため、からだの負担が少なく、治療後の回復も早い。比較的高齢でも治療が可能だ。

 いずれの治療法を選択するかは、動脈瘤の大きさや場所、年齢、性別、健康状態、病院の考え方などによって決まる。

「発症したら頭をなるべく触らないほうがいいため、当院では治療の7〜8割はコイル塞栓術でおこなっています。動脈瘤と正常血管の境界が不明瞭な場合や動脈瘤のサイズが非常に小さい場合など、血管内治療が難しい場合は開頭術になることもあります」(森本医師)

 コイル塞栓術は、動脈瘤に詰めたコイルの変形で瘤内に隙間が生じ、血液が再流入するなどして再治療になることもある。

 脳動脈瘤の場所によっては、開頭術のほうが有利な場合もある。

「こめかみの辺りにある中大脳動脈にできた脳動脈瘤の場合、血管内治療よりも開頭クリッピング術のほうが治癒率は高いという報告もあります。脳内出血を伴っている場合も、開頭術では動脈瘤の治療と同時に速やかに血腫除去もできるために開頭術にメリットもあります」(玉置医師)

 いずれも術後2週間は脳血管攣縮などの恐れがあり、集中治療室で慎重に管理される。軽症であれば3週間ほどで退院できるが、重症で後遺症が残る場合には、1〜2カ月ほど入院後、リハビリテーション病院へ転院となる。水頭症という病態が併発すると、これに対する手術も必要になる。

■未破裂の治療は5ミリ以上から

 近年は未破裂脳動脈瘤が脳ドックや検査で偶然見つかるケースも増えている。その多くは無症状で本人に自覚はない。未破裂脳動脈瘤の発生率は成人の2〜3%ともいわれている。発見される脳動脈瘤の半数以上は2〜3ミリと小さいため、通常は経過観察となることが多い。10ミリを超す大型の脳動脈瘤は比較的まれだ。

「近親者に既往歴があって、脳動脈瘤が二つ以上、いびつな形状の場合は破裂リスクが上がりますが、未破裂ですから、あくまでも予防です。約5ミリの場合の破裂リスクは約1%/年ほど。5ミリ未満の場合や70歳以上、体力に不安がある場合には経過観察となるのが基本です。破裂のリスクと同時に治療によるリスクを説明したうえで、最終的には本人の希望を優先します」(森本医師)

 5ミリ未満でも未破裂脳動脈瘤があることで本人の不安やストレスが強い場合や、70歳以上でも元気でアクティブな生活を送っている場合には治療をおこなうこともある。

 また、発見当初は2〜3ミリだったものが経過観察中に4〜5ミリに増大してきた場合や形がいびつに変化してきた場合にも注意が必要だという。

「40代以下では余命も長いですから、年に1度は動脈瘤の状態を検査しながら経過観察できるといいでしょう。治療の是非については、年齢や家庭事情、生活環境、治療リスクなども考慮して、担当医とよく相談してください」(玉置医師)

 脳動脈瘤治療については、週刊朝日ムック『手術数でわかるいい病院2021』で、全国の病院に対して独自に調査をおこない、手術数の多い病院をランキングにして掲載している。ランキングの一部は特設サイト「手術数でわかるいい病院」で無料公開しているので参考にしてほしい。https://dot.asahi.com/goodhospital/

(文・石川美香子)

※週刊朝日2021年7月30日号より