新型コロナの感染拡大による「医療体制の逼迫」が叫ばれている。感染者、重症者への治療に医療のリソースが割かれることにより、コロナ以外の重病を抱えた患者へのケアが行き届かないことも懸念されている。通院や入院が難しくなるなか、「在宅医療」の現場で奔走する医師、医療関係者がいる。

 ムック『週刊ポストGOLD 理想の最期』(8月23日発売)にも在宅医療の現場ルポを寄稿したジャーナリスト・岩澤倫彦氏がレポートする。

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 新型コロナウイルスの第5波の勢いが止まらない。感染力の強い「デルタ株」に置き換わって、首都圏では容態が急変しても入院できないケースが頻発。政府は「中等症まで基本的に自宅療養」とする、苦し紛れの方針を打ち出した(その後、重症化リスクのある人は原則入院に修正)。そこでいま、注目されているのが在宅医療。がんや重い慢性疾患などを抱えた患者が、自宅で過ごすのを、医師、看護師、ヘルパーなどがチームとなってサポートするものだ。

 ただし、在宅医療には誤解も多いうえに、在宅医療が向く患者と向かない患者もいることは知られていない。コロナ禍の今、在宅医療の現場はどうなっているのか? 神奈川・川崎市の「在宅療養支援クリニック かえでの風 たま・かわさき」の院長を務める宮本謙一医師に密着取材した。

独居で高齢でも在宅医療は可能

「こんにちは、お邪魔します!」

 玄関で大きな声をかけると、トートバッグを肩にかけた宮本医師は奥の居間へと進んでいく。そこには上品な顔立ちをした女性が待っていた。大きな窓のそばに置かれた介護用ベッドは、上半身を起こした状態になっている。

 女性は少し驚いたような表情で宮本医師を見つめていたが、やがてその顔には笑顔が広がり、楽しそうに会話を始めた。東京オリンピックのこと、コロナ禍で停滞する経済のこと、さらには若い頃の勤務先で、東京都知事の小池百合子氏と机を並べていた思い出まで。

「あの人は、私の机の上によく荷物を勝手においていたのよ。有名になる前のことだけど」

 女性の年齢は95歳。力のある声で、半世紀以上前のことを細部に至り、まるで昨日のことのように話す。言葉に知的なセンスが漂い、若い頃はキャリアウーマンとして活躍していた様子が浮かんだ。

 しかし、女性には認知症があり、日によって大きな波があるという。

 宮本医師は笑顔で女性の話に耳を傾け、しばらく様子を観察してから声をかけた。

「ところで、どこか具合が悪いところはありますか?」

 すると、女性は手の痺れを訴えた。宮本医師はその手を握ると笑顔で声をかける。

「力がありますね、いいですよー」

 老化による痺れは、薬である程度緩和できるものの、完全に治せるわけではないという。それを受け入れるしかない場合もあるのだ。

 女性は夫と死別した後、この家で独居生活をしていたが、数年前から体調を崩して、自力で歩行できなくなり、ほぼ1日ベッドでの寝たきり生活になっているという。そうなると、療養型の病院や施設に入る選択肢もあるが、女性は住み慣れた自宅で過ごすことを選んだ。

 宮本医師は聴診器をあて、血圧などを測定して体調が順調であることを確認する。そしてもう一度、女性と握手を交わすと、自宅を後にした。

在宅医療に向く患者と向かない患者

「自宅の良さは、自分の好きなように過ごせることでしょう。好きな時間に起きて、好きなものを食べる。テレビの音量も気にしなくていい。病院や施設は集団生活ですから、そうはいきません。

 独居の高齢者で、しかも寝たきりの人に在宅医療は無理、と一般の人は思うかもしれませんが、私のような医師の訪問診療や、訪問看護、ヘルパー、そしてケアマネジャーなどが連携して支えることで、最期まで自宅で過ごすことも可能です」(宮本医師)

 自力で歩くことができないなど不自由な体であっても、女性は終始とても穏やかな表情をしていた。ゆったりとした時間が流れる自宅での生活が、心にも良い影響を与えるのだろうか。

 ただし、在宅医療という選択が、誰にとっても正解というわけではないと宮本医師はいう。それは一体、どういうことなのか?

「私が各患者の自宅を訪問するのは、基本的に月2回。その他、看護師の訪問看護やヘルパーなどが入りますが、全体でみると医療者や介護者がいない“空白の時間”が大半を占めます。それが気楽でいいとか、一人でも寂しくない人でなければ、独居での在宅医療は続けられません。

 家族がいても“空白の時間”に病院と同じレベルの看護は受けられるわけではありませんので、それが不安と感じる人は、病院や施設を選択した方がご本人にとっていいと思います」(宮本医師)

 宮本医師が担当する独居の高齢患者の中に、毎回の食事をとても楽しみにしている人がいる。ただし、全体の身体機能が低下して「老衰」の状態。病院や施設では、誤嚥のリスク回避のために一般的な食事から、経管栄養(流動食をチューブで胃や腸に直接投与する方法)に切り替えるケースだ。

 それでも、患者が一般的な食事を継続することを望んでいたため、宮本医師は親族とも話し合って、患者の意向を尊重した。

 そしてある日、懸念していたことが起きた。患者が食事中に誤嚥して肺炎を発症したのである。年齢的にも命を失う可能性がある状況なので、一般的には、病院に救急搬送を依頼するところだ。

 しかし、この患者は以前から何かあっても救急車で病院に行きたくないと言っていた。

 連絡を受けた宮本医師は、患者の自宅に駆けつけて救命措置を行った。元々、呼吸器内科医だった宮本医師には、誤嚥性肺炎に対応できる知識と経験が備わっていたのである。結果として救急車は呼ばず、患者は自宅で宮本医師の治療で、現在は普通の食事ができるまでに回復した。

「高齢者の誤嚥性肺炎は死亡リスクもあるので、難しい判断です。それでも、食事をしたいという患者ご本人のお気持ちを尊重すべきと考えました。食事は患者にとって数少ない楽しみであり、生きる張り合いになっていたからです」(宮本医師)

 このケースは「命をとるか、食事の楽しみをとるか」という、単純な二者択一ではない。

 何を優先するかは、価値観や人生観に関わる個人的な問題であり、患者本人の意思を尊重するのが、在宅医療の基本なのだという。正解は、患者それぞれによって違う。

がん末期の患者を在宅で緩和ケア

 宮本医師が所属する医療グループ「楓の風」では、がん患者の対応が6割を占める。そのため、がん特有の痛みである「疼痛」などをコントロールする緩和ケアを中心に、点滴、輸血、人工呼吸器、外傷の手当まで可能だという。さらに宮本医師や看護師が、24時間体制で急変時に備えている。

「病院だといい治療ができる。家だと何もしない、苦しいのを我慢していると思われがちなんですけど、緩和ケアに関しては病院でも家でもやることは全く同じです。しっかりと症状を取らないと最期まで家にはいられないので、むしろ自宅のほうが病院よりも苦痛は取っていると思います。

 患者の中には、貧血が進行して立ちくらみや、すこし動いただけで息苦しいという方がいるので、症状緩和が期待できるケースに限定して輸血をしています」

 宮本医師が担当しているがん患者の中には、病院の主治医から病状について、詳しく説明を受けておらず、状況が理解できてない人が少なくないという。

「標準治療が効かなくなって、在宅医療に紹介されてくる患者が多いのですが、先の見通しはほとんど説明されていない場合もあります。“あと数年しか生きられない”と患者は思っているのですが、実際はかなり進行していて1〜2ヶ月程度しかないこともあります。いきなり余命宣告はしませんが、残された時間の使い方に関わるので、本人や家族に間接的に伝えるようにしています」

 もう一つ、宮本医師が気にかかっているのが、自由診療のがん治療である。

 有効性が何も証明されていない“がん免疫療法”などを、高額な費用で行うクリニックは数多く存在する。医療モラルを欠いた行為だが、現時点では直接規制する法律はない。非常識な免疫クリニックの対応に直面することもある、と宮本医師は明かした。

「標準治療は効かなくなって、病院から私たち在宅診療を紹介されると同時に、自由診療の免疫クリニックの治療を始める人が多いですね。最期まで闘い続けて死んでいくのが、日本的な美学になっているのかもしれません。それで、怪しげな免疫クリニックに行ってしまうのでしょう。

 最近も看取り体制に入った患者の自宅に、ある免疫クリニックの看護師が上がってきて、ほとんど説明もなく勝手に点滴をしていく、ということがありました。亡くなる数時間前にです。患者の命をなんとも思っていない恐ろしい人たちだと感じました」

 科学的根拠のない治療に対して高額な費用を負担させるがん免疫クリニックの治療には、どうか注意していただきたい。

 政府は新型コロナの中等症であっても自宅療養とする方針を示したが、在宅医療のクリニックが果たして対応できるのか、宮本医師に聞いてみた。

「一般的な在宅医療のクリニックは、進行がんや慢性疾患の患者が自宅で穏やかに生活するのを支えることが目標です。一方、新型コロナのように、急性期の患者は常にモニタリングして治療しなければ命を救えません。そのような対応は、医師が少ない在宅医療のクリニックではマンパワー的に難しいでしょう。私たちは、コロナで入院できない終末期などの患者を自宅で診る、という役割を担っていきたいと思います」

「幸せだから笑うのではない。笑うから幸せなのだ」

 これまで筆者は、数多くの在宅医療の現場を取材してきた。その大半は末期がんの患者で、亡くなる前日の患者のお宅を取材したこともある。それぞれの患者が、間近に迫っている“死”と向き合っているのだが、家によって雰囲気が全く違う。その理由は「笑い」の存在だと後になって気づいた。明るい雰囲気の家には必ずと言っていいほど、笑い=笑顔があるのだ。

「幸せだから笑うのではない。笑うから幸せなのだ」

 これは、アメリカの哲学者・ウィリアム・ジェームズの有名な格言だが、深刻な状況で笑うことは実際難しい。そこで、宮本医師は、「笑いヨガ」というユニークな取り組みをしている。

「在宅療養は決して楽しいことばかりではありません。がん患者が不安を募らせてしまった時、家族がケアで疲弊してしまった時、“笑いヨガ”を提案しています。インドの医師が考案したもので、ヨガの呼吸法と、笑いの健康体操を組み合わせたものです。集団で体操として割り切って作り笑いで無理にでも笑ってみると、笑いが人から人に広がって、自然な笑いが止まらなくなるのです」(宮本医師)

 中高年の男性にとっては、気恥ずかしい気もするが、知人の妻が偶然に「笑いヨガ」にハマっていると聞いた。それを知り、私も試しにやってみたいと思った。

 宮本医師は毎月4回、「笑いヨガ」の集会を開いて盛況だったそうだが、残念なことに新型コロナの感染拡大を受けて、現在は休止中だという。YouTubeには、様々な「笑いヨガ」の動画があるので、ぜひ参考にしてもらいたい。また宮本医師が今年6月に上梓した『在宅医療と笑い』(幻冬舎刊)にも、笑いヨガのやり方が掲載されている。

 人は誰でも必ず終わりを迎える。その時、在宅医療という選択肢があること、そして笑いヨガという隠し技もあることを思い出していただきたい。